شلل الضفيرة العضدية الولادى
- ماهى الضفيره العضديه ؟
هذه الاعصاب التى تخرج من النخاع الشوكى تلتقي ثم تعود و تنقسم لتكون الاجزاء المكونه للضفيره العضديه و هي الجذور و الجذوع و الفروع و الاعصاب المسئوله عن الحركه و الاحساس بالطرف العلوي من عند مستوى الكتف حتي الاصابع.
ما هو شلل الضفيره العضديه ؟
هى الاصابه التي تحدث لاعصاب الضفيره العضديه التى تتحكم في الحركه و الاحساس بالطرف العلوي . عند اصابه هذه الاعصاب فان ذلك يؤدى الى ضعف العضلات التى تتحكم في حركه الكتف و الذراع و اليد و نفس جهه الاصابه , ويتراوح العجز الناتج بين الشلل الجزئي او الشلل الكامل للطرف .
شلل الضفيره العضديه الولادى :
مصطلح طبي يصف اصابه الضفيره العضديه التي تحدث للمواليد في اثناء عمليه الولاده المتعثره . و تحدث الاصابه خلال عمليه ولاده الاطفال ذوي الوزن الزائد و الاولاده المقعديه حتي للجنين ذو الوزن الصغير او العادى اذ انه في خلال عمليه اخراج الجنين و نتيجه لقوه الشد الزائدة اثناء عمليه الولادة تحدث تمددات ,تمزقات او بتر للجذور من النخاع الشوكى . و لحسن الحظ فان معظم المواليد الذين يصابون بهذه الحاله يحدث لهم تحسن تلقائي و مع ئلك فان نسبه من هؤلاء الطفال يتبقي لديهم درجات متفاوته من الضعف في الطرف العلوى في جهة الاصابة.
نبذه تاريخيه :
من المحتمل ان اصابه الضفيره العضديه عند الولاده قد حدثت دائما عبر التاريخ و لكن غالبا كان يختلط تشخيصها بالتشوهات الخلقية الاخرى . لقد تم ذكر هذا المرض لاول مره من قبل وليم سميلي و هو عالم انجليزى في سنه 1768 ,و في نهايه القرن التاسع عشر قام عالم اعصاب فرنسي يدعي دوشان بوصف سبب الاصابه على انه السحب او الشد الزائد عند الولادة و تاثيره على الاذرع و الاكتاف . و قد قام بتسمية الاصابة بالشلل الولادى .
في نفس الوقت تقريبا قام طبيب اعصاب المانى يدعى وليام ارب بتحديد الاصابه الناتجه عن تمزق الجذع العلوي (المكون من اعصاب الفقرات العنقية الخامسة و السادسة ) , و سمي بشلل ارب او شلل الضفيرة العضدية العلوى و تم وصف نوع اخر نادر من اصابه الضفيرة العضديه يدعي بشلل كلومبكا و هو ناتج اصابة علي الجزء السفلى من اعصاب الضفيرة العضدية (جذر عصب الفقرة العنقية الثامنة و الفقرة الصدرية الاولى)و في هذه الحاله تتاثر عضلات اليد فقط في الجهة المصابه و يسمي شلل الضفيره العضدية السفلي .
النوع الناتج من اصابه كل الضفيرة العضدية تم وصفه لاحقا بواسطة سيلجى موللر سنه 1877 و يسمي بشلل الضفيرة العضدية الكامل او التام . و لقد تم وصف اول علاج جراحي لاصلاح اصابه الضفيرة العضدية الحادث عند الولادة في اوائل القرن العشرين بواسطة كنيدى وتيلور عام 1900 و لكن حتى النصف الاول للقرن العشرين لم تؤد الجراحة الى نتائج مرضية كما بين سيفر عام 1925 الذى درس الف و مائة حالة بل كان الفشل هو السائد بلاضافة الي الوفاه في بعض الاحيان . ادى كل هذا الي الاقلاع شبه الكامل عن الجراحة و تم الاكتفاء بالعلاج التحفيظي . و لقد ظل الحال على ذلك حتى اوائل السبعينات من القرن الماضى حين ظهرت الجراحة الميكروسكوبية و كذلك عمليات ترقيع الاعصاب و اصبح بالامكان العودة الي جراحة اصلاح الضفيرة الضدية . و في عام 1970 قام الطبيب السويسرى ناراكاس و الطبيب النمساوى ميليسي باجراءات جراحات اصلاح الضفيرة العضدية للبالغين الذين اصيبوا بشلل الضفيرة العضدية نتيجة للحوداث .
في عام 1977 بدا الجراحون جيلير من فرنسا و ريموندى من ايطاليا في وضع بروتوكول لعلاج شلل الضفيرة العضدية الناتج عن الولادة و ساهمو بقدر كبير في وضع اسس العلاج التي مازالت تستخدم حتي اليوم و بنسبة نجاح عالية .
منذ عام 2001 بدات مصر برنامجا قوميا لعلاج حالات شلل الضفيرة العضدية الناتج عن الولادة بمركز الجراحات الميكروسكوبيه بطب الزقازيق بمعاونة الدكتور الفرنسي جيلير و الايطالي ريموندى , و هذا البرنامج تسانده مؤسسة سلاسل الامل الفرنسية , و منذ ذلك التاريخ و حتى الان تم مناظرة اكثر من الفين مريض بشلل الضفيرة العضدية الولادى و تم اجراء 220 جراحة اولية لاصلاح الضفيرة العضدية و اكثر من 700 جراحة ثانوية لتاهيل الاطفال المصابيين .
كيفية حدوث الاصابة بشلل الضفيرة العضدية الولادى :
تحدث الاصابة للضفيرة العضدية نتيجة للشد على الجنين في اثناء عملية الولادة . الاطفال المصابون غالبا يكونون ذوى احجاما كبيرة و اوزان كبيرة لذلك يلجأ الطبيب إلي الشد بقوة لإخراج الطفل من قناة الولادة . تعتمد شدة الاصابة الناتجة على الطبيعة و درجة أصابة الأعصاب .
و عموما فإنه يمكن تقسيم إصابات الأعصاب إلي ثلاث أقسام رئيسية :
الشفاء التلقائى
يحدث الشفاء التلقائي عند معظم الاطفال المصابين(80 %) بشلل الضفيرة العضدية الولادي خلال الاسابيع الاولي من العمر وتتحسن وظيفة الطرف بالتدريج ,اما النسبة الباقية وهم الاطفال الذين تعرضوا لدرجة اصابة شديدة فيبقي لديهم ضعف او شلل تام في عضلات الذراع وهؤلاء هم الاطفال الذين يحتاجون لعلاج جراحي في الوقت المناسب .عندما يحدث الشفاء التلقائي فانة يحدث خلال الاسابيع الاولي من وبنهاية الشهر الثالث تكون فرص حدوث تقدم ضعيفة جدا ومن ثم يمكن اتخاذ قرار العلاج الجراحي من عدمه.
ما هى نسبة حدوث شلل الضفيرة العضدية الولادى؟
نسبة حدوث الاصابة تعتمد علي مستوي الرعاية الصحية التي تقدم للامهات والحوامل.تكون النسبة ضعيفة مع تحسن مستوي الرعاية الصحية ماقبل الولادة,وفي المجتمعات التي يكون فيهامستوي الرعاية الصحية ما قبل الولادة واثنائها متدني فان النسبة تكون عالية . تبلغ نسبة إنتشار اصابة الضفيرة العضدية الولادي عالميا بين 4-0.02
إصابة في كل الف ولادة .وربما تكون هذة النسبة اقل كثيرا من المعدل الحقيقي حيث ان العديد من الاطفال المصابين بشد خفيف يتم شفائهم دون العرض علي الاطباء نسبة الانتشار في مصر ليست معروفة علي وجه الدقة ولكن من دراستنا المبدئية يتبين انها عالية .
ما هى أسباب الإصابة؟
بالرغم من امكانية حدوث أصابة الضفيرة العضدية اثناء عملية ولادة فإن هناك عدد من الاسباب التى تزيد من إحتمال حدوث هذا الأذى . إن أعلى معدلات الإصابة تحدث في المواليد الذين يزيد وزنهم عن 4,5 كجم . و على ذلك فإن الاطفال المبتسرين او ذوى الوزن القليل يكونون معرضيين بنسبة اقل لحدوث مثل هذه الاصابة .
بعض الامثلة للعوامل الاخري التي تزيد من إمكانية حدوث الاصابة أثناء الولادة:
1)ظهورمؤخرة الطفل اولا أثناء الولادة يزيد من إمكانية حدوث الاذي 175 مرة وغالبا ما يكون الاذي في الجانبين ويكون للجذع السفلي من الضفيرة .
2) تاخر المرحلة الثانية من المخاض .
3)التوليد بالمقاط او الكلاب
4)تحدث الاصابة بنسبة اكبر مع الامهات وضعن مرات عديدة .
5)الام التي طفل مصاب بشلل الضفيرة العضدية الولادي يكون اولادها التاليين معرضين لنفس الاصابة حوالي 14 مرة اكثر من النسبة الطبيعية
6)مدة حمل طويلة (اكثر من اثنين واربعين اسبوعا)
7)مرض السكري عندي الام وتعاطي الانسولين .
8)كبر السن للأم خاصة في المرة الاولي للولادة .
9)زيادة وزن الام .
ما هى أنواع الإصابة؟
إن إصابات الضفيرة العضدية غالبا ما تقسم بحسب الجذور المصابة من الضفيرة إلي ثلاث انواع وهي :
1)شلل الضفيرة العضدية العلوي :
هذا النوع يعرف ايضا بششل ارب في هذة الحالة تكون الاصابة في اعصاب الجزء الاعلي للضفيرة العضدية وتشمل الجذور العنقية الخامسة والسادسة واحيانا السابعة
في هذة الحالة يكون هنالك شلل في عضلات الكتف والمرفق ويعد هذا النوع من الشلل الاكتر شيوعا.
الاطفال المصابة تكون غير قادرة علي تحريك أكتافها او ثني المرفق و تبقي الذراع ممدودة و مواجهة لللداخل و هى تدعى “يد النادل بإنتظار البقشيش ” .
2)شلل الضفيرة العضدية الكامل
في هذة الحالة يشمل الاذي كل جذور الضفيرة العضدية ,وهو غالبا مايقترن بمزع للجذور العصبية من النخاع الشوكي ولذا يكون العلاج صعبا جدا.وفي هذة يكون الذراع سائبا ويفقد الطفل القدرة تماما علي تحريك الذراع أو المعصم أواليد,وقد تستقر الاصابع في وضع الانثناء.
)Horners syndrome)غالبامايعاني هؤلاء الأطفال من متلازمةهورنر حيث يوجد إرتخاء في الجفن العلوي.ضيق حدقة العين ,دخول مقلة العين الداخل ةغالبا مايدل ذلك علي وجود إصابة بالعصب السيمباساوي لاتوجد فرصة أمام هؤلأء الأطفال للشفاءالتلقائي وبمرور الوقت سوف يصابون بضمور عضلات اليد.
3) شلل الضفيرة العضدية السفلى
هذا النوع من الإصابة نادر الحدوث تنعزل الإصابة في القسم الأسفل من الضفيرة العضدية .عادة ماتكون الأصابة في القسم الأسفل جزء من أذى أوسع النطاق مثل شلل الضفيرة العضدية الكامل .الأطفال المصابون بهذا النوع يكون عندهم حركة عادية لمفصلي الكتف ةالكوع ولكن يعانون من ضعف او شلل في اليد والأصابع .
4)شلل الضفيرة العضدية بالجانيبن
نادرا ماتحدث الإصابة في الضفيرة العضدية علي جانبي الجسم معا وقد يختلط هذا النوع مع أنواع أخري من الأصابات مثل أذي الحبل الشوكى.
متي يؤخذ الرأى الطبي؟
بالرغم من أن أغلب حالات شلل الضفيرة العضدية الولادييتم فيها الشفاء تلقائيا وسريعا بدون أية عجز وظفي أو بنسبة ضئيلة من هذا العجز,فإن الطفل المصاب يحتاج للعلاج الطبيعي خلال الأسابيع الاولي من العمر حيث يساعد ذلك علي تحسين مدي الحركة ومنع تيبس المفاصل ,ويجب أن يتم تقييم حالته بواسطة طبيب متخصص عندما يتم الاسبوع السادس من العمر.
عندما يبلغ الطفل الشهر الثالث من العمر بدون اية تحسن مع وجود شلل كامل في جزء أو كل الطرف العلوي فان التدخل الجراحي يكون ضروريا لانة كلما كان التدخل الجراحي اسرع وفي مرحلة عمرية مبكرة فان الفرضة تكون أفضل لأعادة نمو الأعصاب وإستجابة العضلات للتنبية العصبي قبل حدوث ضمور بها.
